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| La píldora cómo funciona y cómo fracasa |
"En una época en que la medicina preventiva tiene una
gran prioridad, es muy triste ver cómo las mujeres son
explotadas como conejillos de Indias con el fin de establecer
con absoluta certeza la relación de causa y efecto entre
la píldora anticonceptiva y el cáncer y otras complicaciones." Dra.
Margaret White1.
Introducción
"... la supresión del desarrollo folicular es
incompleta con la píldora contemporánea de dosis baja"2.
Es imprescindible entender la acción biológica de la píldora
para poder apreciar la importancia de la investigación que deseo
presentar. De otro modo, el sentido de lo que sigue
se perdería. La farmocología de la píldora, tanto de sus
éxitos como de sus fracasos, es aplicable tanto a la
Depo-Provera(R) como al Norplant(R), la contracepción post-coital y la RU-486.
Entender la píldora es entender cómo funcionan estos otros fármacos.
Las palabras y sus significados
Durante años
ha habido una excesiva manipulación de las palabras, lo cual
ha tenido el efecto de alterar el significado de muchas
definiciones fundamentales de la embriología. Los tres términos que con
mayor frecuencia se usan mal en lo que se refiere
a la salud de la reproducción femenina, y que por
lo tanto merecen una particular atención, son los siguientes: concepción3,
embarazo4,5,6 y contracepción7,8,9.
La concepción se refiere
al momento en que el espermatozoide penetra y fertiliza el
óvulo para formar un cigoto viable10. No se refiere al
proceso de la implantación que es un suceso aparte y
que ocurre pocos días después, hacia el 7° u 8°
día después de la concepción11.
Una mujer está
embarazada porque ha ocurrido la concepción, no porque se haya
efectuado la implantación. Esta distinción es importante; porque de la
correcta definición de este término dependen muchos de los temas
médicos y éticos que serán tratados en este libro.
"En el preciso y único momento de la
concepción, la mujer está ‘embarazada´ con un nuevo ser individual"12.
Esta es una descripción médica exacta y basada en la
información.
Es la misma terminología usada por
el Profesor John Dwyer, eminente investigador australiano experto en el
SIDA, quien ha descrito el momento en que el espermatozoide
entra en el óvulo como la creación de un "nuevo
y único individuo"13.
Un escritor sobre temas
médicos muy conocido, el Profesor Drek Llewellyn-Jones, también ha escrito
que cuando el material genético masculino del espermatozoide se une
al material genético femenino del óvulo, "se forma un nuevo
individuo"14. El impedir que la concepción ocurra, o sea, el
impedir que el espermatozoide y el óvulo se unan, se
llama contracepción.
Los preservativos, los diafragmas, los
espermicidas, las vasectomías y las ligaduras de trompas son descritos
correctamente como métodos de contracepción (contra la concepción). Cualquier acción
causada por un fármaco o dispositivo usado después de que
la concepción haya ocurrido no puede ser llamada una acción
contraceptiva15. "Abortivo" es la descripción biológica exacta de cualquier fármaco
o dispositivo que causa una acción después de la concepción16.
El peso de la opinión médica apoya
las definiciones apenas dadas de la concepción, del embarazo y
de la contracepción. De hecho, un gran número de los
más respetados libros de texto de la medicina usan definiciones
que son copias casi verbatim de lo descrito antes17,18,19,20,21,22,23.
Apartarse de estas definiciones es salirse de las
normas lingüísticas de la embriología y la ginecología.
Ahora bien, una vez cumplida la tarea anterior, ha
llegado el momento apropiado de revisar el modus operandi de
la píldora.
Cómo funciona la píldora
1. Las distintas fórmulas
de la píldora actúan en diversos grados suprimiendo la ovulación,
pero ni la píldora de sólo progesterona 24, ni la
píldora combinada de progesterona y estrógeno impiden siempre la ovulación
25,26,27.
2. Todas las fórmulas de la píldora causan diversos
grados de alteraciones en la mucosa cervical. La mucosa cervical
puede volverse más espesa y por ello se dificulta el
movimiento de los espermatozoides por el cuello de la cervix
28.
3. Tanto las fórmulas de sólo progesterona como las
de estrógeno y progesterona actúan causando alteraciones en el revestimiento
interior del útero, convirtiendo la naturaleza proliferativa del endometrio, el
cual está naturalmente diseñado para aceptar y sostener al óvulo
fertilizado, en un endometrio secretorio 29,30, que es un revestimiento
interior delgado y fisiológicamente inhábil para recibir y sostener a
un cigoto 31,32. En muchos textos de medicina, a esta
acción de la píldora se le llama inhibición de la
anidación (del latín nidus = nido).
4. La píldora causa
cambios en el movimiento de las Trompas de Falopio, los
cuales pueden alterar el tiempo que le toma al óvulo
pasar por ellas, reduciendo así las posibilidades de que el
óvulo sea fertilizado33,34,35.
La píldora: ¿Qué tiene ese nombre?
Es importante observar que ninguno de estos mecanismos
de acción de la mini-píldora o de la píldora combinada
ocurren siempre 36: No siempre se impide la ovulación 37,38,39,40,
la mucosa cervical no siempre se hace impenetrable 41,42, el
endometrio no siempre deja de ser receptivo a un óvulo
fertilizado en cada ciclo 43,44, y la actividad de las
Trompas de Falopio no siempre impide la unión del espermatozoide
y del óvulo 45. Por lo tanto, es incorrecto describir
la mini-píldora 46 o la píldora combinada 47 como un
contraceptivo oral, puesto que estas píldoras tienen un mecanismo de
acción que va más allá de la sola "contra-concepción".
El adjetivo "contraceptivo" no debería usarse unido al
sustantivo "píldora". Por eso, me referiré a este fármaco simplemente
como la píldora; sin embargo, los lectores observarán que la
mayoría de los investigadores citados en este libro usan el
término "contraceptivo oral", normalmente abreviado OC [siglas en inglés].
Tasas
de fracaso de la píldora y del aborto provocado
¿Qué
prueba existe para indicar que estos mecanismos de acción relacionados
entre sí no siempre operan "con éxito" en cada mujer?
Primero está la sencilla evidencia de que
hay mujeres que sí se embarazan mientras están usando la
píldora. Hay dos maneras de medir este fracaso evidente de
la píldora, maneras que han sido aceptadas:
La
primera manera de medir la tasa de fracaso de la
píldora, y en consecuencia del embarazo, se conoce como la
tasa de la eficacia teórica. "La efectividad teórica de cualquier
método de control de la natalidad es la máxima efectividad
del método, es decir, la efectividad que tiene cuando se
usa sin error, cuando se usa perfectamente, cuando se usa
exactamente según las instrucciones" 48. La palabra "teórica" se refiere
a la tasa de embarazos que debería resultar si el
uso de la píldora ocurriese en condiciones perfectas.
La segunda manera de medir la tasa de embarazos
mientras se usa la píldora se conoce como la tasa
de la efectividad del uso. Esta tasa expresa la medida
de lo que de hecho ocurre en la vida real.
Toma en consideración muchos aspectos del "factor humano", es decir,
las mujeres que usan la píldora correctamente y las que
no 49.
Para la píldora de sólo
progesterona (o mini-píldora) la efectividad teórica es del 98.5 al
99%, esto significa que solamente de 1 a 1.5 mujeres
de cada 100 se embarazarían. La efectividad de uso es
más baja: del 90 al 95%, que significa que entre
el 5 y el 10% de las mujeres se embarazan50.
Para la píldora combinada, la efectividad teórica
es del 99.66%, que significa que solamente el 0.34%, o
sea, 34 mujeres de cada 10,000 se embarazarían. La efectividad
de uso de la píldora combinada es del 90 al
96%, o sea que en la población general del 4
al 10% de las mujeres se embarazan 51. La australiana
Melissa Seweet, periodista de temas de medicina y ciencias, ha
publicado cifras de la efectividad de uso que se encuentran
en este mismo ámbito de porcentajes52.
En
vez de indicar la efectividad teórica o de uso de
las distintas fórmulas de la píldora simplemente como un porcentaje
del número total de mujeres que las usan, hay un
método más significativo de expresar esas cifras. Se le conoce
como el Indice Pearl. Este índice mide cuántas mujeres de
cada 100 que usan un contraceptivo particular, posiblemente se embarazarán
si el método es usado durante un año 53. El
lector podrá darse cuenta de que el Indice Pearl toma
en consideración no sólo el número de mujeres que toman
la píldora (como en los cálculos de porcentajes), sino también
el tiempo durante el cual las mujeres usan la píldora.
Usando el Indice Pearl, las tasas de
efectividad teórica de la mini-píldora que han sido reportadas son
de 0.3 embarazos por cada 100 mujeres durante un año
54, mientras que la efectividad de uso varía "entre 1
y 4 embarazos por cada 100 mujeres durante un año"
55. Otros investigadores confirman estas cifras 56.
El Indice Pearl de efectividad teórica de la píldora combinada
se reporta entre 0.2 y 0.34 embarazo por cada 100
mujeres durante un año 57,58. La tasa de efectividad de
uso de la píldora combinada se sugiere que es alrededor
de 3 embarazos por cada 100 mujeres durante un año
en el caso de mujeres casadas, y de hasta 6
embarazos por cada 100 mujeres durante un año en el
cado de mujeres solteras 59,60.
La explicación
que se ha dado de la diferencia sustancial que existe
entre la tasa de efectividad teórica y la de efectividad
de uso para los distintos tipos de píldoras es el
grado de cumplimiento de la paciente. El "cumplimiento de la
paciente" significa que la paciente debe tomar el fármaco de
manera continua y correcta.
Los factores que
pueden interferir con el cumplimiento de la paciente incluyen el
olvido de tomar la tableta 61, nauseas y vómitos que
reducen la absorción de la dosis diaria o una interacción
del fármaco con antibióticos, grandes dosis de vitamina C, medicamentos
antiepilépticos, barbitúricos y rifampicin (que se usa para la tuberculosis)62,63,64.
El cumplimiento imperfecto de la paciente puede
causar evidentemente el fracaso de la píldora, produciéndose por tanto
el embarazo. Sin embargo, hay otro fenómeno fisiológico que explica
más adecuadamente la presencia de un embarazo inesperado en aquellas
pacientes que muestran un elevado nivel de cumplimiento. Este fenómeno
se conoce como "ovulación inesperable", lo cual, como sugiere su
nombre, significa que una mujer ovula a pesar de tomar
la píldora diariamente.
Esto nos trae a
la segunda demostración de que los mecanismos de acción de
la píldora no siempre funcionan y que consecuentemente ocurre la
ovulación. La investigación inicial en esta área fue hecha por
la Dra. Nine Van der Vange, de la Universidad Estatal
de Utrech, Departamento de Obstetricia y Ginecología65. Los resultados de
sus estudios han sido dados a conocer en el Foro
para la Promoción de los Contraceptivos en Jakarta en 1984
y publicados en Londres en 1987 por Butterworths.
En su investigación, la Dra. Van der Vange usó
un ultrasonido de alta resolución que visualmente demostró que: "la
supresión del ovario está muy lejos de ser completa con
la dosis baja de OC"66.
Esta prueba
visual fue confirmada además por la evidencia de niveles de
estradiol (E2) sanguíneos y niveles de progesterona (P) en el
suero. E2 y P son hormonas que secreta el cuerpo
precisamente antes y después de la ovulación. La presencia de
estas hormonas de la "ovulación" confirmaron lo que el ultrasonido
mostró: que la actividad de los ovarios hasta lograr la
maduración de los óvulos y la ruptura folicular (es decir,
el desprendimiento del óvulo maduro) había ocurrido 67. Su estudio
arrojó que entre las mujeres involucradas en el mismo, la
ovulación "inesperable" ocurrió en 6 de 420 ciclos.
Si aplicamos algunas fórmulas matemáticas a estas cifras, se
puede demostrar que, aún dentro del ambiente de un estudio
regulado estrictamente y con pacientes que muestran un alto nivel
de cumplimiento, la píldora puede tener una elevada tasa de
ovulación "inesperable" de hasta 17 ovulaciones por cada 100 mujeres
durante un año.
La validez de esta
investigación de ultrasonido y la autenticidad de sus conclusiones han
recibido respaldo en los más altos niveles:
"El advenimiento de la tecnología de ultrasonido ha permitido observar
la función de los ovarios en las mujeres que usan
OC. En contraste con anteriores suposiciones, se han encontrado mujeres
con varios grados de actividad residual en los ovarios, actividad
que se caracteriza por un desarrollo folicular y por niveles
concurrentes de estradiol en el plasma [sanguíneo]"68.
Otros investigadores que han usado el combinado de ultrasonido y
los niveles de E2 y P también han reportado la
ovulación "inesperable".
Grimes y sus colegas declararon
en 1994 que "la supresión del desarrollo folicular es incompleta
con la píldora de dosis baja contemporánea"69. De hecho, este
estudio anunció una tasa de ovulación "inesperable" más alta que
la de Van der Vange; los resultados de Grimes mostraron
que la tasa de la ovulación "inesperable" fue de 26.7
ovulaciones por cada 100 mujeres durante un año70. Significativamente, "las
ovulaciones que ocurrieron no parece que se debieron a la
falta de cumplimiento [de las pacientes], según nuestro estudio de
los diarios del uso de la píldora de las pacientes
y de los paquetes de píldoras devueltos" 71. Esto significa
que el cumplimiento de las pacientes fue elevado y que
las ovulaciones que se detectaron son atribuibles a una falla
de la píldora en suprimir completamente la ovulación.
Muchas personas se sorprenden de que la ovulación ocurra mientras
están tomando la píldora combinada, puesto que durante muchos años
la opinión médica había declarado que la ovulación no ocurría
cuando se tomaba la píldora (OCs). Por ejemplo, el Dr.
Llewellyn-Jones dio esta misma opinión en 1978:
"Con la dosis escogida, las [hormonas contraceptivas]... impiden que se
secrete la hormona estimulante del folículo y la hormona luteinizante,
impidiendo así la ovulación" 72.
Los
resultados del Dr. Van der Vange suscitaron una pregunta interesante.
Si la tasa de la ovulación "inesperable" que se observó
en un grupo de mujeres dedicadas y motivadas, involucradas en
un proyecto de investigación científica, puede ser tan elevada como
la de 17 ovulaciones por cada 100 mujeres durante un
año, ¿cómo es que esta elevada tasa de ovulación resulta
en una baja tasa de embarazos de 0.34 por cada
100 mujeres durante un año, tasa que había sido confirmada?
Ambas cifras fueron arrojadas dentro del contexto de pruebas clínicas
que involucraban pacientes motivadas y que mostraban un elevado nivel
de cumplimiento. ¿Qué estaba sucediendo que pudiese explicar la sustancial
diferencia entre la tasa de ovulación de 17 ovulaciones por
cada 100 mujeres durante un año y la tasa de
sólo 0.34 embarazos por cada 100 mujeres durante un año,
tasa que había sido detectada?
Gran parte
de la respuesta a esta pregunta la ha dado el
Dr. Ralph G. Rahwan, profesor de Farmacología y Toxicología de
la Universidad del Estado de Ohio. El Dr. Rahwan ha
presentado un caso convincente de la sustancial capacidad abortiva de
la píldora
"Es importante darse cuenta de que
la ovulación no es siempre impedida por los contraceptivos orales
(que combinan estrogéno y progestina) que contienen 50 mcg. o
menos de estrógeno... su efectividad cercana al 100% en cuanto
a interferir con el embarazo se debe a los efectos
del componente de progestina en la cerviz y en el
endometrio uterino además de los efectos estrogénicos. Este ambiente hostil
resulta en una intercepción..."73 (El énfasis es del propio Rahwan.)
La intercepción es parte de un aborto
farmacéutico que ocurre antes de la implantación. En la práctica,
la intercepción significa que al óvulo fertilizado, al nuevo individuo,
se le impide implantarse en el endometrio. Los textos más
importantes de farmacología, como Goodman & Gilmans Las bases farmacológicas
de la terapéutica (1990), apoyan la postura del Profesor Rahwan
74.
Para que nadie eche a un
lado bruscamente la afirmación hecha por el Profesor Rahwan con
el pretexto de que hay algo escondido de filosofía pro
vida, que podría estar operando, debe observarse que el Profesor
Rahwan aboga por el "aborto inducido" si una mujer se
embaraza mientras está usando un DIU (dispositivo intrauterino) que no
puede ser retirado75. Se ve claramente que el Profesor Rahwan
está dando los datos médicos y no una ideología personal
cuando hace la mencionada declaración.
El Departamento
de Salud de los EE.UU. ha definido los procedimientos abortivos
del mismo modo que el Profesor Rahwan:
"Todas las medidas
que impidan la viabilidad del cigoto en cualquier momento desde
el instante de la fertilización y hasta que se complete
el parto, constituyen, en sentido estricto, procedimientos para inducir el
aborto"76.
¿Hay otros factores que puedan interferir con la fertilización
(concepción) y por lo tanto reducir la dimensión abortiva de
la píldora?
La respuesta es afirmativa. La
píldora puede impedir la concepción por medio de (1) alteraciones
en el estado de la mucosa cervical, impidiendo así la
fertilización, o (2) influenciando el movimiento de las trompas de
Falopio de tal manera que el espermatozoide y el óvulo
no puedan unirse. Un número de publicaciones científicas indican que
en realidad estas dos posibilidades tienen poca importancia.
En relación al primer punto, se puede afirmar que
el efecto de la píldora en la movilidad de los
espermatozoides cuando éstos atraviesan la mucosa cervical es mínimo tanto
en el caso del uso de la mini-píldora (de sólo
progesterona) como en el caso del uso de la píldora
combinada. Esto se debe a que "el efecto de la
progesterona en la penetración de los espermatozoides a través de
la mucosa cervical alcanza su punto máximo después de cuatro
horas y permanece en ese nivel entre las 16 y
las 20 horas siguientes 77, pero después de 24
horas de haber tomado la píldora, es probable que ocurra
la penetración normal de los espermatozoides" 78,79. La naturaleza
de la mucosa cervical, la cual regula el movimiento de
los espermatozoides hacia el óvulo, está predominadamente relacionada con la
hormona progesterona en las fórmulas de la píldora 80.
En relación al segundo punto, también es debatible
la magnitud del efecto de la píldora en el movimiento
del óvulo que desciende por las trompas de Falopio. El
estrógeno y la progestina tienen efectos opuestos durante el tiempo
en que el óvulo es transportado. El estrógeno acelera el
transporte del óvulo; mientras que la progestina lo hace más
lento 81. De hecho, las acciones de las dos hormonas
pueden neutralizarse mutuamente, permitiendo así que el óvulo se mueva
por las trompas de Falopio sin que su velocidad sea
afectada.
De manera que tenemos una explicación
de la diferencia entre la tasa de ovulación y la
tasa de embarazos detectados, que en el pasado había tenido
poca, e incluso una marginada, importancia: el impacto abortivo de
tanto la mini-píldora como de la píldora combinada de baja
dosis, comúnmente recetada.
El impacto abortivo de
las dos fórmulas de la píldora, cuya medida es la
diferencia entre la tasa de ovulación y la tasa de
embarazos, podría llamarse tasa de abortos de embarazos no detectados
(tasa AUP, siglas en inglés).
Este cálculo
nos da la máxima tasa posible de AUP -- la
cual disminuirá un poco, ya que de cada ovulación no
siempre se sigue una concepción, que es el comienzo de
un embarazo.
Existe una clara evidencia que corrobora la sugerencia
de que la píldora tiene un tasa de AUP. En
el caso de la mini-píldora, la Dra. Edith Weisberg, superintendente
médica de la Asociación de Planificación Familiar de N.S.W. (Australia),
dice que: "en el 40% de los casos, los ciclos
del ovario son totalmente normales con ovulación normal y con
producción normal de hormonas"82.
Basados en esta
cifra de la Dra. Weisberg, podemos afirmar que 40 de
cada 100 mujeres que toman la mini-píldora ovularán. Pero ¿se
embarazan 40 de cada 100 mujeres que toman la mini-píldora?
Según la investigación del Profesor Rahwan, la tasa real de
eficacia (éxito) de la mini-píldora es del 90 al 95%.
Es decir, del 40% de las mujeres que ovulan mientras
toman la mini-píldora, solamente del 5 al 10% reporta un
embarazo detectado y confirmado. Por lo tanto hay una diferencia
sustancial entre el porcentaje de mujeres que ovulan (40%) y
el porcentaje en las que se confirma el embarazo (5-10%).
Para calcular el máximo valor teórico de
la capacidad interceptora/ abortiva de la mini-píldora (su tasa AUP),
le restamos al número de mujeres que pueden haber ovulado
(40 por cada 100) el número de mujeres cuyo embarazo
ha sido confirmado cuando estaban tomando la mini-píldora (de 5
a 10 por cada 100). El resultado es el número
total de abortos de embarazos no detectados provocados farmacológicamente por
la mini-píldora, el cual alcanza una cifra entre 30 y
35 por cada 100 mujeres 83. Además de la evidencia
presentada por estos cálculos, el hecho de que hay menos
mujeres embarazadas que el total de las que han podido
ovular constituye un sólido argumento que muestra que la mini-píldora
tiene un tasa considerable de AUP (abortos de embarazos no
detectados).
Se puede obtener alguna indicación de
la tasa de AUP de la píldora combinada restándole al
número de mujeres que ha tenido ovulaciones "inesperables" (17 por
cada 100 mujeres durante un año) el número de mujeres
que han confirmado el embarazo mientras tomaban la píldora combinada
(0.34 por cada 100 durante un año). El resultado es
el total máximo de abortos provocados farmacológicamente de embarazos no
detectados: un poco menos de 17 por cada 100 mujeres.
La tasa AUP de la píldora combinada
es menor que la de la mini-píldora, lo cual no
es sorprendente teniendo en cuenta que la píldora combinada contiene
dos hormonas que podrían suprimir más completamente la ovulación que
la fórmula de sólo progesterona. Sin embargo, la tasa AUP
es considerable.
Conclusión
¿Por qué es necesario enfatizar el impacto
abortivo de la píldora?
La sencilla respuesta
es que, en una sociedad pluralista, muchas mujeres, especial pero
no exclusivamente aquellas que tienen una herencia religiosa judeo-cristiana e
islámica, consideran importante el conocer en toda su extensión los
mecanismos de la píldora. Estas mujeres tienen el derecho de
tomar una decisión sobre la planificación de su familia que
esté de acuerdo con sus principios morales, éticos, culturales y
religiosos. No le corresponde a otros, cuyo estilo de vida
puede tener diferentes valores, decidir qué información ética es o
no importante para las mujeres.
He hecho
una exposición de los hechos tal y como éstos son,
debido a que este tipo de información no se encuentra
disponible en ninguna otra parte, excepto la que se encuentra
escondida en la evasiva y vaga jerga de la medicina.
Nota del traductor:
Este artículo es traducción
del primer capítulo de la obra de: John Wilks, B.Pharm.
M.P.S., A Consumer´s Guide to the Pill and Other Drugs
(North Melbourne, Australia: TGB Books, 1996), pp. 1, 15-24. Para
obtener la versión inglesa de este libro, diríjase a la
American Life League, 1179 Courthouse Rd, Stafford, VA 22554; tel.:
(540) 659-4171; fax: (540) 659-2586; e-mail: jbrown@all.org, página web: http://www.all.org.
Si deseas profundizar el tema: Análisis que
demuestra el efecto abortivo de algunos anticonceptivos
Notas:
1. White, M.
Dr. (1985) The Pill: the Gap between Promise and Performance.
Publicado por Resposible Society Research and Education Trust, Wicken, Milton
Keyes, Bucks, MK 196BU, Inglaterra.
2. Grimes DA, Godwin AJ,
Rubin A, Smith JA, Lacarra M., "Ovulation and follicular development
associated with three low-dose oral contraceptives: a randomized controlled trial,"
Obstet. & Gynae., 1994.
3. Harper C, Ellerton C., "Knowledge
and percepctions of emergency contraceptive pills among a college-age population:
a qualitative approach," Fam. Plan. Perspectives, 1995; 27:.149-154. Este artículo
no define explícitamente la concepción; sin embargo, todo el contenido
del texto se funda en la errónea suposición de que
la concepción y la implantación (en vez de la fertilización)
son sinónimos.
4. Ibíd. p.149.
5. Ellertson C, Winikoff B,
Armstrong E, Camp S, Senanayake P. "Expanding access to emergency
contraception in developing countries," Stud. Fam. Plan., 1995; 26, (5),
p. 251.
6. Durante más de 20 años la píldora
del día siguiente ha sido recetada a las mujeres como
un método para controlar el embarazo., en Grou F, Rodríguez
I., "The morning-after pill - How long after?," Am J
Obstet Gynecol., 1994; 171:6, p. 1529. El artículo entonces arguye
que el principal modus operandi de la píldora del día
siguiente ocurre por medio de sus efectos en el endometrio.
Este modo de actuar podría explicar la mayoría de los
casos en los cuales se impiden los embarazos por medio
de la píldora del día siguiente. op.cit., p.1532. Se puede
observar con claridad que los autores basan su argumento en
la suposición de que el embarazo no comienza hasta la
implantación.
7. "Emergency contraception is not abortion," Lancet, 1995; 345:1381-1382,
(Editorial).
8. Ellertson, op.cit. pp. 251-263.
9. Weisberg, E. Fraser
IS, Carrick SE, Wilde FM. "Emergency contraception - general practitioner
knowledge, attitude and practices in New South Wales," Med. J.
Aust. 1995; 162:136-138. Este artículo también se basa en la
suposición de que el embarazo no comienza sino hasta después
de la implantación.
10. Rahwan Prof.R. (carta), Lancet, 1995; 346:252.
Esta definición ha sido aceptada por el Tribunal Supremo de
EE.UU. (Webster v. Reproductive Services, 3 de julio de 1989).
11. Mosby´s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary, 3a Edición,
1990, a cargo de N. Darlene Como, p. 610.
12.
Ibíd, p. 954.
13. Dwyer Prof J. The Courier, (The
Inner Western Suburbs Newspaper, Dirección de la publicadora: 170 Bourke
Rd Alexandria 2015 NSW Australia) 2.1.96.
14. Llewellyn-Jones D. Everywomen,
2a Edición, 1978. Faber and Faber, London, p. 8.
15.
Mosby´s. op. cit., p. 301.
16. Rahwan R. Prof. Contraceptives,
Interceptives and Abortifacients. Division of Pharmacology, College of Pharmacy, The
Ohio State University, Columbus, Ohio 43210, 1995, p. 7.
17.
Butterworths Medical Dictionary, 2a Edición, 1978, a cargo de MacDonald
Critchley. Concepción- 1. El acto de embarazarse. 2. La fertilización
del óvulo por un espermatozoide y el comienzo del crecimiento
del embrión. El embarazo - el estado de llevar un
hijo en el seno; condición que va desde la concepción
hasta el parto del conceptus. Embarazo - llevar un hijo
en el seno.
18. Gould Medical Dictionary, 4a Edición, 1979,
McGraw-Hill Book Co. Concepción - la fertilización del óvulo por
el espermatozoide. Conceptus - lo que es concebido: un embrión
o feto. Embarazo - la condición de estar embarazada: el
estado de una mujer o de cualquier mamífero femenino desde
la concepción hasta el parto. Embarazo - el tener prole
potencial (óvulo fertilizado).
19. Stedmans Medical Dictionary 26a Edición, 1995,
Williams & Wilkins (Pub). Concepción - el acto de concebir,
o de embarazarse; la fertilización del ovocito (óvulo) por un
espermatozoide que resulta en un cigoto viable. Embarazo - la
condición de una mujer después de la concepción hasta el
nacimiento del bebé.
20. Harrups Dictionary of Medicine and Health,
1a Edición, 1988, Londres. Concepción - el momento y proceso
de la fertilización del óvulo por un espermatozoide, después de
la relación sexual. El resultado es la formación de un
cigoto (una célula combinada con 23 pares de cromosomas en
su núcleo), que representa el comienzo del embarazo. Embarazo -
comienza en la concepción, cuando un óvulo es fertilizado por
un espermatozoide...
21. Mellons Illustrated Medical Dictionary 3a Edición, 1993,
Nueva York. Concepción - la fertilización de un óvulo o
el acto de embarazarse. Conceptus - el producto de la
concepción. Que también se le llama embrión. Embarazo - el
período de tiempo entre la concepción y el nacimiento de
la prole. Embarazo - llevar una prole en desarrollo dentro
del cuerpo.
22. Oxford Concise Medical Dictionary, 4a Edición, 1994.
Concepción - el comienzo del embarazo; cuando una célula germinal
masculina (espermatozoide) fertiliza una célula germinal femenina (óvulo) en las
trompas de Falopio. Embarazo - el período durante el cual
una mujer lleva un feto en desarrollo, normalmente en el
útero.
23. Pearces Medical and Nursing Dictionary and Encyclopedia 15a
Edición, 1983, p. 99, Faber & Faber. Concepción - la
unión de los elementos reproductores masculino y femenino, es decir,
del óvulo y del espermatozoide.
24. Australian Prescription Products Guide
(APPG) 25a Edición, 1996. Australian Pharmaceutical Publishing Company Ltd, 40
Burwood Rd, Hawthorn, Victoria, 3122, Australia. Microval (Wyeth Pharmaceuticals) p.
1531.
25. La ovulación se impide casi siempre cuando los
agentes son usados de la manera usual. Goodman & Gilmans
The Pharmacological Basis of Therapeutics, Pergammon Press, Inc. Maxwell House,
Fairview Press, Elmsford, New York 10523, U.S.A., 8a Edición, p.
1405 NB. Quiere decir casi claramente que la supresión no
es absoluta.
26. Micromedex (Clinical Computerized Information System), Vol. 86,
Triquilar ED monograph.
27. Estos descubrimientos indican que la supresión
del ovario está muy lejos de ser completa con la
dosis baja de OC en Van der Vange, N. "Ovarian
activity during low dose oral contraceptives." In: Chamberlain G, ed.
Contemporary Obstetrics and Gynaecology. Butterworths, Londres. 1987 p. 323.
28.
Rahwan, Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, p. 9.
29. "Progestogens act
to transform a proliferate uterine endometrium into a more differentiated,
secretory one" ("Los progestágenos actúan de tal forma que transforman
a un endometrio uterino prolífero en uno más diferenciado y
secretorio"), MicroMedex, Depo-Provera Monograph, Vol. 85.
30. No parece probable
que la implantación sea posible en el endometrio que haya
sido alterado bajo la influencia de la mayoría de los
supresores [de la ovulación]. Goodman & Gilmans op. cit.., p.
1405.
31. Los integrinos son una familia de moléculas heterodiméricas
que se adhieren a las células y que se componen
de subunidades que se han implicado en un número de
diversos procesos fisiológicos, incluyendo la fertilización y la implantación del
embrión. Hay tres integrinos que muestran patrones de expresión que
dependen de los ciclos en el epitelio endometrial... el integrino
v ha surgido como un indicador confiable de la fertilidad
normal. Somkuti SG, Sun JS, Yowell CW, Fritz MA, Lessey
BA. "The effect of oral contraceptive pills on markers of
endometrial receptivity," Fertility and Sterility, 1996; 65, p. 484.
32.
Los contraceptivos orales tienen un número de mecanismos de acción
complementarios en los niveles hipotálmico, tubárico y cervical. También tienen
efectos característicos en la morfología endometrial, que incluyen reducción del
grosor, glándulas estrechas y espaciadas, y cambios preciduales en el
estroma. Se cree que la importancia funcional de estos efectos
morfológicos sea un endometrio que no es receptivo a un
embrión que está implantándose. Los cambios en la expresión integrina
que observamos en el endometrio de las usuarias de los
OC proporcionaron credibilidad a esta noción. Comparado con los patrones
observados en controles fértiles, la expresión del subtipo aumenta, mientras
que la del v disminuye. Estos cambios son compatibles con
un endometrio no receptivo y probablemente reflejan la influencia de
estar continuamente expuesto a niveles farmacológicos de esteroides contraceptivos. Somkuti,
op. cit., p.487. (El énfasis es mío.) 33. Rahwan, Chemical
Contraceptives, Interceptives and Abortifacients. pp. 7-8.
34. Véase AMA [Asociación
Médica de EE.UU.]: Drug Evaluation Subscriptions, AMA Dept of Drugs,
Chicago, IL, 1991, y Balin H, Newton RE, Howtz AE
et al., "Pharmacophysiologic and clinical aspects of oral contraceptives," Semin.
Drug Treatmen,. 1973; 3:121-142, y Morris JM. "Mechanisms involved in
progesterone contraception and oestrogen interception," Am J Ob Gynae., 1973;
117:167. En Microdex, Vol. 87.
35. Somkuti, loc.cit.,
36. Rahwan,
Chemical Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, pp.8 y 10.
37. Van
Der Vange N., op. cit., p. 323.
38. Grimes DA,
Godwin AJ, Rubin A, Smith JA, Lacarra M., "Ovulation and
follicular development associated with three low-dose oral contraceptives: a randomized
controlled trial," Obstet. & Gynae., 1994; p. 34.
39. Rahwan,
Chemical Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, p. 7-8.
40. Vessey MP,
Lawless M, Yeats D, McPherson K., "Progestogen-only oral contraception. Findings
in a large prospective study with special reference to effectiveness,"
Br. J. Fam. Planning, 1985, p. 119.
41. Weisberg E.,
"Oral Contraceptives - fine tuning clinical use," Patient Managment, julio
de 1988, p. 33.
42. Sparrow MJ., "Pregnancies in reliable
pill takers," New Zealand Medical Journal, 1989:102, p. 576.
43.
El que el embarazo ocurra mientras se está tomando la
píldora significa implícitamente que el endometrio no siempre es alterado
de forma adversa.
44. Vessey, Br. J. Fam. Planning, 1985.
En este estudio, el 20% de las mujeres que se
habían embarazado usando la mini-píldora no habían fallado en tomar
ninguna tableta. Por lo tanto, aún en el caso de
dosis tomadas diariamente y sin fallar, el endometrio fue capaz
de aceptar y sostener al óvulo fertilizado.
45. Rahwan, Chemical
Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, pp. 8-9.
46. La mini-píldora encuentra
sus principales indicaciones como interceptora. Ibíd., p. 34.
47. La
referencia genérica a la píldora combinada como contraceptivo oral, por
lo tanto, es menos que exacta. Ibíd., p. 26.
48.
Ibíd., p. 17.
49. Ibíd.
50. Ibíd., p. 34.
51.
Ibid., p. 17.
52. Sweet M., "The Contraceptive Revolution -
still a bitter pill," The Sidney Morning Herald, 13 de
marzo de 1995.
53. Llewellyn-Jones, op.cit., p. 104.
54. Sparrow,
op.cit., p. 576.
55. Weisberg, op.cit., p. 33.
56. Vessey,
Br.J.Fam.Planning, 1985. p. 117.
57. Sparrow, loc.cit.
58. Weisberg E.,
"OCs and community failure rate," Current Therapeutics, 1994 (Sept) 51-52.
59. Ibíd., En este artículo el Dr. Weisberg primero usa
el número de embarazos por cada 100 mujeres durante un
año como indicador al referirse a la efectividad teórica, luego
cambia a medidas de porcentaje en la próxima oración cuando
se refiere a la efectividad de uso. Siguiendo la lógica,
supongo que las cifras del 3% y del 6% significan
3 ó 6 embarazos por cada 100 mujeres durante un
año.
60. El Profesor Rahwan presenta una cifra de la
efectividad de uso entre el 90 y el 96%. Esto
quiere decir que entre el 4 y el 10% de
las pacientes sí se embarazan, principalmente debido a la falta
de cumplimiento.
61. Sparrow, loc. cit.
62. Merck Manual, 15a
Edición, a cargo de Robert Berkow, Merck Research Laboratories, Merck
& Co., Inc., Rahway, N.J., 1987, p. 1736.
63. Sparrow,
loc.cit.,
64.Baciewicz AM., "Oral Contraceptive Drug Interactions (Review)," Therapeutic Drug
Monitoring, 1985; 7:26-35, Raven Press, Nueva York.
65. Véase el
apéndix 2. (Nota del traductor: En este apéndice el autor
da una lista de las distintas fórmulas de las píldoras
contraceptivas según la marca y el tipo. La fuente en
que se basa es la siguiente: Schedule of Pharmaceutical Benefits.
Commonwealth Department of Human Services and Health, Australia, 1995.
66.
Van der Vange, loc.cit.,
67. Ibíd., pp. 315-326.
68. Corson
S, "Contraceptive efficacy of a monophasic oral contraceptive containing desogestrel,"
Am J Obstet Gynecol., 1993; 168:1017-20.
69. Grimes DA, Godwin
AJ., et al, op. cit.
70. En este estudio hubo
una tasa de ovulación de 26.7 por cada 100 mujeres
durante un año, es decir, (4 ovulaciones x 1200 meses)/
(30 mujeres x 6 meses).
71. Grimes et.al., op. cit.,
p. 33.
72. Llewellyn-Jones, op.cit. p. 116.
73. Rahwan, Chemical
Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, p. 8.
74. Aún en el
caso de que no se impidiese la ovulación, podemos fácilmente
imaginar que los agentes contraceptivos podrían interferir con la implantación
por medio de su efecto directo sobre el tracto genital
[el endometrio] Goodman & Gilman, 8a Edición, op cit. p.
1405.
75. Rahwan, Chemical Contraceptives, Interceptives and Abortifacients, p. 37.
76. McCrystal P., "What kind of prescription?," Chemist & Druggist,
1995; febrero 25:304.
77. Sparrow, loc.cit.,
78. Weisberg, Patient Managment,
p. 33.
79. De manera que hay un espacio de
tiempo de 4 a 8 horas en la protección que
la mini-píldora otorga por medio de la barrera de la
mucosa cervical; el primer espacio de tiempo de 4 horas
se da desde el momento en que la píldora es
ingerida hasta que se logra el máximo efecto 4 horas
después. El segundo espacio de tiempo posible de 4 horas
ocurre hacia el final del día de 24 horas durante
el cual se tomó la píldora anterior. Está claro entonces
que si una mujer se toma la mini-píldora antes de
acostarse en la noche que tiene relaciones sexuales, el efecto
del progestágeno será mínimo. La tableta que se tomó la
noche anterior tendrá muy poco o ningún efecto en la
mucosa cervical, y la nueva tableta apenas ingerida no habrá
tenido tiempo todavía para ejercer su efecto. Esta situación es
razonable. Un informe de Nueva Zelandia afirmó que 10 de
19 mujeres de hecho sí tomaron la mini-píldora antes de
acostarse cerca del momento en que tuvieron relaciones sexuales. Por
lo tanto, la fertilización no hubiera podido ser impedida, y
el aspecto abortivo de la mini-píldora o de la píldora
combinada podría predominar. Véase Sparrow, op. cit., p. 576.
80.
Goodman & Gilmans, 8a Edición, op. cit p. 1405.
81.
Rahwan, Chemical Contraceptives, Interceptives and Abortifacients. pp. 8-9. 82.Weisberg, Patient
Management, p. 33.
83. Véase el apéndice 1. (Nota del
traductor: En este apéndice el autor indica lo siguiente: "La
literatura médica informa que Micronor(R), una píldora de sólo progesterona,
‘tiene una tasa promedio de embarazos de 2.54 por cada
100 mujeres durante un año´*. Vemos claramente que hay una
discrepancia entre una tasa de 2.54 por cada 100 mujeres
y una tasa de ovulación, como la que sugiere el
Dr. E. Weisberg, de 4 por cada 10 (o de
40 por cada 100) mujeres. Esta discrepancia apoya la opinión
de que la mini-píldora tiene un aspecto abortivo.") * (Fuente:)
APPG 24a Edición, 1995, Vol. 2, p. 1511.66.
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